Autorización de Servicios Médicos en Empresas de Medicina Prepagada

by | Feb 5, 2021 | Industria, Seguros | 0 comments

Automatizar el proceso de autorización servicios médicos y medicamentos para pacientes y centros médicos afiliados a una póliza de salud de medicina prepagada hoy es posible.

Si bien los sistemas de salud en Latinoamérica presentan diferencias, existen países como Colombia donde es obligatorio el estar afiliado a un Plan Obligatorio de Salud y complementarlo, en caso de ser necesario por medio de un plan de medicina prepagada.

Cada póliza de salud tiene coberturas diferentes y acceso a atención en diferentes centros médicos dependiendo de los convenios que se tengan.

Tanto los usuarios como los centros médicos deben confirmar que los servicios solicitados o prestados por las entidades de la red están cubiertas por el plan de cada paciente para proceder a hacer los cobros correspondientes.

Tal como asegura el diario La República, una respuesta rápida, permite que los pacientes conozcan qué servicios cubre su póliza, o si por el contrario deben pagar de su propio bolsillo por servicios médicos.

Por otro lado, los médicos y los centros médicos donde se encuentran los pacientes requieren de una respuesta rápida por parte de los auditores médicos de las aseguradoras para confirmar si el paciente puede acceder a servicios que no sean de emergencia.

Actualmente la comunicación entre centros medicos y auditores se da por medio de una línea telefónica o IVR. En casos especiales o servicios de alta complejidad, el proceso se coordina desde una central que conecta la aseguradora con los auditores médicos asignados a cada centro médico. El centro de operaciones puede estar por ejemplo en Medellín, mientras los auditores pueden estar en Bogotá lo cual hace de la labor una serie de llamadas consecutivas.

IVR de autorizaciones de servicios de salud

Autorización de servicios médicos de consulta externa:

En ocasiones menos complejas, como las autorizaciones de servicio de consulta externa, para validar los servicios a los usuarios se debe ingresar el número de póliza del afiliado, seguido por su número de cédula y el número de identificación interno del médico o entidad prestadora de servicio.

Luego del proceso que toma alrededor de 10 minutos (en caso de estar activa la línea) el sistema arroja un número de autorización que los médicos o entidades usan internamente para realizar sus facturas.

Todo este proceso podría tomar menos de 2 minutos al utilizar una solución de automatización que valide los datos del usuario. Incluso al adjuntar la foto del carnet del afiliado, se puede relacionar el número de carnet del usuario con el consecutivo de la historia clínica del paciente, que es almacenado en las hojas de trabajo de los auditores, para así garantizar que la autorización proceda, y se tenga el número de autorización o PIN en menos de 2 minutos.

Por otro lado, hay ocasiones donde los afiliados necesitan realizar consultas sobre coberturas de su póliza de salud o trámites ante la empresa de medicina prepagada. 

Con el ánimo de facilitar el acceso a los canales de atención, algunas empresas han habilitado WhatsApp. 

Sin embargo, la plataforma fue diseñada para conversar con personas (familia y amigos) pero no como canal de atención de usuarios de servicios médicos. Incluso la restricción se encuentra dentro de sus términos y condiciones. 

La experiencia de usuario en general se asemeja a aquella de un IVR telefónico, y su uso no es tan intuitivo como muchos creen, lo que puede generar frustración en algunos usuarios.  

Hoy en día, existe Twnel que permite usar el formato de comunicación preferido por los usuarios, como lo es la mensajería de texto, mientras se mejora la experiencia de pacientes, médicos y centros médicos. 

Hoy más que nunca recibir atención en salud oportunamente es crucial. 

Es por esto que el proceso de autorización de servicios, autorización de medicamentos,  modificación de planes, solicitud de citas, monitoreo de síntomas Covid19, actualización de datos y compra de vales debe hacerse a través de un canal de comunicación adecuado donde la información de pacientes y médicos se mantenga segura.  

Ahora bien, si se está prestando este servicio a los afiliados a medicina prepagada ¿Por qué no extender esta posibilidad a aquellos que cuentan tan sólo con la cobertura de su EPS por medio del Plan Obligatorio de Salud? 

Al final, la mayoría de grupos de aseguradoras en salud tienen una empresa prestadora de salud o EPS que sirve a aquellos del Plan Obligatorio de Salud. Lo mismo ocurre en México, Argentina y el resto de la región. 

El hacerlo cuanto antes permitiría acelerar los procesos de solicitud y autorización de servicios y medicamentos, en especial de la población adulta mayor que se encuentra en este momento siendo la más vulnerable. 

Te notificaremos cuando publiquemos
nuevos artículos, casos de uso,
podcasts y webinars.

Autorizacion de servicios medicos
Copy link
Powered by Social Snap